Secondo i dati dell’OMS aggiornati a gennaio 2018, le cadute sono la seconda causa di morte accidentale nel globo tanto da diventare uno dei maggiori problemi di Sanità Pubblica (ogni anno muoiono 646 000 persone come conseguenza di una caduta, più dell’80% si concentra nei Paesi con medio basso reddito come il Sud Est Asiatico.) In particolare, gli adulti con più di 65 anni di età subiscono il maggior numero di cadute (30% delle persone > o = 65 anni  e il 50% di quelle > o = 80 anni).

Questo ha portato l’OMS ha includere le cadute fra i “giganti della geriatria” insieme a depressione, incontinenza e deficit di memoria. Il problema però non riguarda solo gli anziani a domicilio o le categorie fragili.

Ogni persona istituzionalizzata, con qualsiasi livello di autonomia e di qualsiasi età, a seguito ad esempio di interventi chirurgici, procedure diagnostiche o assunzione di farmaci, potrebbe diventare a rischio di caduta.

Alcuni dati provenienti da ospedali negli USA:

• Il tasso di caduta varia da 1,7 a 25 cadute ogni 1.000 pazienti/anno a seconda del contesto (percentuali più elevate nei reparti geriatrici e psichiatrici);
• La percentuale di tutti i pazienti ospedalizzati (acute care setting) che cade varia fra 1,9% e  3%/anno. Il totale degli ospedalizzati nel 2003  è di circa 37 milioni di persone; di questi:  6% – 44%     riporta danni

2% – 8% riporta danni gravi, meno di 1%  morte.

Le cadute devono essere considerate eventi sentinella come anche evidenziato dal “Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella” (ultima edizione emessa dal Ministero della Salute nel 2015 http://www.salastampa.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2353_allegato.pdf)  nel quale l’evento caduta collegato a morte o grave danno risulta essere al primo posto fra il eventi segnalati con una percentuale del 24,6%.

Inoltre, le cadute dei pazienti rientrano a pieno titolo fra i Nursing Sensitive Outcome ovvero “… outcome rilevanti e per i quali vi sono evidenze che dimostrano la correlazione agli interventi infermieristici” (Doran, 2003; 2011) e questo deve farci riflettere come professionisti per quanto riguarda lo sviluppo di competenze e le responsabilità collegate.

Le cadute, per le quali in letteratura esistono numerose definizioni (OMS, 2007 “Cambiamento non intenzionale nella posizione che costringe una persona ad accasciarsi a terra, sul pavimento o ad un livello più basso, escludendo il cambio intenzionale della posizione con appoggio a mobili, pareti o altri oggetti” ANA-NDNQI, 2005 “discesa sul pavimento…..con o senza danni. Sono comprese tutte le tipologie di caduta, sia che risultino da fattori fisiologici che ambientali”) portano con sé numerose conseguenze tra le quali angoscia, dolore, lesioni, perdita di fiducia, perdita di autonomia e aumentata mortalità coinvolgendo anche i membri della famiglia e i caregivers di coloro che cadono.

Il costo stimato delle cadute per il Servizio Sanitario Nazionale britannico ad esempio è  stimato in 2.3 miliardi di sterline per anno. Le cadute hanno quindi un impatto sulla qualità di vita, sulla salute e sui costi sanitari (https://www.nice.org.uk/guidance/cg161).

Secondo J.M. Morse il 78% delle cadute prevedibili (ricordiamo che le cadute possono essere classificate come accidentali e cioè derivanti da fattori estrinseci, in particolare ambientali, prevedibili e cioè  derivanti da fattori intrinseci fisiologici, non prevedibili e cioè derivanti da fattori imprevedibili intrinseci) può essere identificato e possono essere applicate misure preventive.

I dati sono allarmanti e le persone continuano a cadere nonostante questa consapevolezza. Cosa c’è di nuovo? Le nuove evidenze, in  un’ottica multidisciplinare, possono aiutarci?

Per molti anni e con il supporto di Linee Guida, sono state implementate e utilizzate all’interno delle nostre realtà ospedaliere e residenziali alcune scale di valutazione del rischio di caduta come la Scala di Conley, di Morse e di Stratify risultate, dopo accurati studi di validazione, poco sensibili e specifiche se non addirittura pericolose per i risultati inattesi derivati dalla loro applicazione nella prassi legata ad errori nell’identificazione del target di destinatari e soprattutto per il limite di non essere multifattoriali.

Recenti aggiornamenti della Linea Guida “Falls in older people” del NICE 2015 (aggiornata a gennaio 2017 https://www.nice.org.uk/guidance/qs86 )  da leggere con “Falls in older people: assessing risk and prevention” del NICE 2015 (aggiornata al 2017 https://www.nice.org.uk/guidance/cg161) introduce importanti novità, che di fatto escludono l’uso delle scale di valutazione del rischio, nelle modalità di assessment del rischio di caduta riassunte di seguito:

A) Persone non istituzionalizzate (es. a domicilio):

• Le persone anziane (> o = 65 anni) che entrano in contatto con i professionisti sanitari e socio sanitari devono essere interrogati sulle cadute (se, quando, in che modo e con che caratteristiche) durante gli assessment routinari e le rivalutazioni;

In Ospedale:

• Non utilizzare strumenti per l’identificazione di pazienti a rischio di caduta in ospedale
• Considerare i seguenti gruppi di pazienti ospedalizzati a rischio caduta:
• Tutti i pazienti > o =  65 anni di età
• I pazienti tra i 50 e i 64 anni valutati, da un professionista esperto, ad alto rischio di caduta a causa di una condizione clinica preesistente

 Razionale: la presenza di cadute pregresse nell’anamnesi della persona sono uno tra i maggiori fattori di rischio predittivo di possibili future cadute; in caso positivo potranno essere attivate ulteriori valutazioni. 

B) Persone non istituzionalizzate/in Ospedale

• Le persone anziane a rischio di caduta dovranno essere sottoposte a una valutazione multifattoriale del rischio
• Identificare e intervenire in maniera sistematica sugli aspetti ambientali (incluso pavimenti, illuminazione, arredi e dispositivi come maniglioni / corrimani) che possono incidere sul rischio di caduta del paziente

 Razionale: i fattori di rischio associati alle cadute sono circa 400 e maggiori sono i fattori presenti in una persona maggiore è il rischio di caduta; uno strumento di valutazione del rischio multifattoriale permette degli interventi  di prevenzione personalizzati. La valutazione multifattoriale può includere:

• Storia di precedenti cadute
• Valutazione dell’andatura, equilibrio, mobilità e debolezza muscolare
• Valutazione del rischio di osteoporosi
• Valutazione della capacità funzionale percepita dalla persona anziana e della paura di cadere
• Valutazione di eventuale deficit visivo
• Valutazione di deficit cognitivi ed esame neurologico
• Valutazione dell’incontinenza urinaria
• Valutazione di pericoli nell’ambiente domestico
• Esame cardiovascolare e revisione dei farmaci assunti
• Caratteristiche delle calzature
• Problemi di salute che possono aumentare il rischio di caduta

C) Persone non istituzionalizzate/in Ospedale

• Tutte le persone anziane valutate a rischio di caduta devono ricevere interventi multifattoriali personalizzati

Razionale: essendo i fattori di rischio multipli, interventi individualizzati a specifici fattori di rischio potranno ridurre diverse componenti di rischio caduta. Alcuni interventi potranno riguardare:

• Training per la forza e l’equilibrio
• Valutazione rischi domestici e relativi interventi
• Valutazione e correzione deficit visivi
• Revisione farmaci con modificazioni/sospensioni

Per avere un panorama esaustivo sulla tematica si suggerisce di consultare le LG NICE: https://www.nice.org.uk/guidance/qs86

https://www.nice.org.uk/guidance/cg161

https://pathways.nice.org.uk/pathways/preventing-falls-in-older-people

Articolo di Chiara Marnoni